Osteoartikulárna tuberkulóza

Osteoartikulárna tubekulóza (OAT) je najpočetnejšia forma z mimopľúcnej tuberkulózy. Výskyt OAT je v rozmedzí 1-3%. Jedná sa o infekčné ochorenie spôsobené baktériami rodu Mycobacterium najčastejšie M.tubeculosis. Termín osteoartikulárna tuberkulóza vystihuje pomenovanie tohto špecifického zápalového ochorenia pohybového systému. Zvykne sa však používať aj názov kostná a kĺbna tuberkulóza, či ortopedická tuberkulóza, vzhľadom na to, že v rámci OAT môžu byť postihnuté aj mäkké tkanivá – synovialitídy, tendinitídy, tenovaginitídy, burzitídy. Väčšina prípadov sa dá vyriešiť konzervatívne. Existujú ale aj také, čo sú na konzervatívnu liečbu rezistentné a vzhľadom na rozsiahle poškodenie je nutná ortopedická intervencia.

Zápalové ochorenie v ortopédii je komplexným problémom a špecifický zápal si určite zaslúži našu pozornosť a je potrebné na neho myslieť pri každom pacientovi s podozrením na TBC. V ľudskom tele sa najčastejšie šíri hematogénnou alebo lymfatickou cestou z pľúcnehu alebo mimopľúcneho ložiska. Ložisko môže byť v čase diagnostiky už nedokázateľné resp. preliečené.

Tuberkulóza chrbtice (spondylodiscitis tuberculosa)

Tuberkulózna spondylitída alebo Pottova choroba tvorí najväčšiu časť OAT s výskytom približne 40% s lokalizáciou hlavne v torakálnej a hornej lumbálnej chrbtici. Vzácne býva postihnutá krčná chrbtica. Klinicky najčastejšie príznaky tvoria dorzalgia, slabosť až paraplégia dolných končatín, kyfotické deformity a všeobecné príznaky infekcie TBC. V začiatočnom štádiu bolesti chrbtice, pri pohybe pichavé bolesti, následne pre bolesti obmedzenie hybnosti, intolerancia otrasov, kašľu, kýchania, palpačná bolesť oblasti processus spinosus. Na začiatku býva slabý klinický obraz. Chorý býva často liečený diagnózou vertebrogénny algický syndróm. Pri rozvinutom ochorení sa môžu objavovať parestézie, parézy, plégie,
abscesy aj fistuly.

Tuberkulóza kolena (gonitis tuberculosa)

Jedná sa o druhú najčastejšiu lokalitu postihnutia pri OAT s výskytom 20% a nálezom TBC ložiska v distálnom femure, proximálnej tíbii, hlavičke fibuly alebo v patele. Klinický obraz je spočiatku slabý, býva opuch kolena s prítomnou náplňou, recidivujúci hydrops, neskôr je kĺb zdurený, koža napätá a svetlá. Klinický nález sa začína podobať tumoru – tumor albus. Opuch, zápalové zmeny, organizácia vnútrokĺbnych kazeóznych hmôt a následná ireverzibilná deštrukcia kĺbu. Veľká časť TBC kolenného kĺbu sa vyskytuje ako synoviálna forma, ktorá má dobrú prognózu, a pri vhodnej konzervatívnej AT liečbe sa dobre hojí. Patologické zmeny sa dejú hlavne vo vaskularizovanej synovialis a pokiaľ nedôjde k liečbe prechádzajú do deštrukcie kĺbu (uzurácia chupavky, subchondrálnej kosti, tvorba studených abscesov ev. fistúl, hypotrofia femorálneho svalstva).

Tuberkulóza bedra (coxitis tuberculosa)

Jedná sa o tretiu najčastejšiu lokalitu postihnutia pri OAT s výskytom 15% a nálezom TBC v oblasti bedra. Na začiatku býva mierny klinický obraz prejavujúci sa krívaním a bolesťami v oblasti bedra, slabiny často s vystreľovaním do kolena. Bolesti bývajú spočiatku po záťaži, v kľude miznú.

TBC krátkych, plochých a malých kostí

Patria sem kosti klenby lebky, tváre, rebrá, hrudná kosť, kľúčna kosť, lopatka, kosti panvy, veľký trochanter. Etiológia je totožná ako v ostatných lokalitách.

TBC ramenného kĺbu (omarthrosis tuberculosa), lakťa, ruky a zápästia

Ďalšia lokalita s výskytom TBC. Nález vedie k deštrukcii kĺbu a vzniku abscesu, ktorý má tendenciu migrovať. Môže dôjsť k deštrukcii hlavy humeru, krčka a glenoidu. V lakti (arthritis cubiti tuberculosa) môžu vznikať juxtaartikulárne ložiská.

Tuberkulózna daktylitída (spina ventosa)

Je veľmi zriedkavá manifestácia OAT s postihnutím krátkych tubulárnych kostí – falangy, metakarpy, metatarzy. Častejšie sa vyskytuje u detí.

Ostatné lokality

TBC sakroiliakálneho kĺbu tiež nazývana sakroileitis tuberculosa. TBC nohy a predkolenia je zriedkavejšia. Pri postihnutí sa môže objaviť ťažká deštrukcia skeletu s rozpadom, sekvestráciou a fistuláciou. Tenovaginitis, bursitis, synovialitis tuberculosa postihuje mäkké časti pohybového aparátu hlavne na ruke, časté je postihnutie flexorov a extenzorov predlaktia a tvorí približne 10% OAT. Klinicky býva citlivý a bolestivý opuch, šľachové pošvy sú naplnené výpotkom.

Diagnostika TBC

Diagnostika spočíva v klinickom vyšetrení, klinických príznakoch, rádiologickom náleze a bakteriologickom dôkaze baktérii v spúte a inom materiále. Ďalej sa môže odoberať materiál na mikroskopické vyšetrenie, kultivačný nález, molekulárne-genetické vyšetrovacie metódy (PCR, MTD test), histopatologický nález. Tuberkulínový test sa používa skôr ako skríningové vyšetrenie. Z laboratórnych vyšetrení sledujeme zápalové parametre. Základom je dôkaz mykobaktérii v bakteriologickom vyšetrení zo vzorky materiálu. Prínosom je serologické vyšetrenie ELISA (Quantiferon Gold test).

Liečba tuberkulózy

Cieľom liečby je odstránenie vyvolávajúceho mikroorganizmu, zabrániť šíreniu ochorenia, prevencia následkov, relapsov a smrti. Správne overená indikácia ku konzervatívnej liečbe je základom úspechu. Farmakoterapia je zásadná v liečbe TBC. Nevyhnutné je dlhodobé kombinované podávanie AT. Chirurgická liečba je indikovaná len v ojedinelých prípadoch (tuberkulóm, kaverna, rezistentné formy TBC, masívna recidivujúca hemoptýza).

Z ortopedického hľadiska je dôležitá iniciálna imobilizácia, následná rehabilitácia a pravidelná dispenzarizácia pacienta. Operačná a konzervatívna liečba sa prelínajú, AT sa podávajú vždy od začiatku ochorenia, prekrývajú operačný výkon a pokračuje sa v ich podávaní podľa odporúčaní aj po operačnom výkone.